江苏宿迁医改五年纪实：依托市场机制的改革路

http://www.sina.com.cn 2005年07月21日11:03 南方周末

　　江苏宿迁五年前就开始走一条依托市场机制的医改之路，这一在全国最为彻底的改革样本至今仍难以简单地论成败--医改后，当地医疗资源规模剧增，政府手中有了钱，可以投入公共卫生体系建设，但改革仍需进一步推进

　　□本报记者 曹海东　　2005年7月9日，江苏宿迁，晴，天气燥热。


　　吊扇的呼呼声中，王雪田在简陋的办公室踱来踱去，不时叫医院的同事到他的办公室来谈事。

　　此时，王雪田的身份是江苏省宿迁市沭阳县一家乡镇医院——陇集医院的院长。9天前，经过二次改制，他以154 万元的价格买下了这家乡镇医院，成了这里的新主人。

　　别人都叫他“王老板”。

　　四年前，2001年，这家乡镇医院在宿迁市举市一片卖医院的浪潮中，以245万的天价卖给了沭阳县当地的一个人，此时医院的净资产估算不到25万元。

　　四年后的现在，全国卫生系统正弥漫着另一股气息——卫生部政策法规司司长刘新明表态，认为要解决“看病贵”、 “看病难”等现象，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。这一信号证实了卫生部一直并不赞成以产权置换为核心的“市场化”医改的说法。

　　此时的王雪田也知道沭阳街头巷尾都在议论这个消息，但他还是决定买下这所乡镇医院。

　　这位在温州、南京等大城市呆过的“王老板”坚信，宿迁医改市场化突进以后，不会走回头路。

　　他这一宝，押得是对是错？

　　直奔产权

　　这是记者和宿迁市卫生局局长葛志健的第二次碰面。一年前，他畅想着宿迁医改在若干年后的情景，一年后，他似乎出言谨慎很多。

　　在他的任期内，宿迁的医疗系统经历着一次次振荡——卖医院一度成为了人们的口头禅。

　　宿迁医改酝酿于1999年，开始于2000年。五年多的时间里，宿迁医改被各方面“关注”，江苏省卫生厅，甚至卫生部都不断前来调研，葛志健认为现在宿迁医改的振荡期已经过去，正处于一个平和时期。

　　数据显示，目前在宿迁市的135家公立医院中，已经有133家完成产权制度的改革，“医疗事业基本实现了民营、股份制，政府资本完全退出！”

　　但是，近日卫生部的表态，也让外界再度关注这个地方。

　　葛志健非常喜欢用数据来说明问题——1999年底，宿迁市拥有卫生资产4.95亿元，卫技人员8332人，人均卫生资产和千人拥有卫技人员处在江苏省最后一位。

　　在这样的状况下，葛志健认为宿迁市的医疗改革必须要解决两个问题：扩大增量、盘活存量。扩大增量就是要招商引医，“只要有利于做大总量，都欢迎，谁投入不重要，重要的是投入！”

　　而盘活存量是最受外界争议的。

　　“产权改革是盘活存量的一种方式，但是产权改革更带有根本性，不采取产权改革往往打不开局面。”葛志健说。

　　葛志健认为公立医院的拍卖，实质是对劣质医疗资源的市场化改造。“要解决医疗资源供小于求的状况，必须要解决投入渠道的问题——民资愿意投的，政府不要争，政府投的是民资不愿意投的，比如公共卫生！”

　　在这场动荡的改革中，宿迁市124个乡镇医院和9个县级以上的医院进行了产权置换。改制医院被改造成了股份制、合伙制、混合所有制、个人独资医疗机构。

　　“作为政府来说，在这样的改制过程中成为了最大的获益者。”宿迁市人民医院党委书记凡金田说。而作为财政局来说，“压力”开始减轻。沭阳县财政局社保股股长徐永涛坦承，以前他们财政局的压力很大，现在通过改制盘活了城乡医院的资产，可以将过去的投入用于再投入。而且徐永涛认为随着保障体系的完善，尤其民营医院免税期满，政府税收也会增加。

　　“压力小了，而且政府有1亿多的卫生发展基金，财政部门当然高兴！”徐永涛说。

　　引进医疗资源

　　在宿迁医改的设计中，“靠大、靠外、靠强”是一个引进优质医疗资源的思路。

　　葛志健认为，目前的实际情况是，很多医疗资源都集中在大城市，尤其一些公立医院之中，客观上形成一种恶性循环 ——就医病人选择大医院、大医院无限制膨胀，而县乡医院在极度萎缩。

　　在宿迁，引进优质医疗资源被认为是打破这样垄断格局的方法。作为引进的“凤凰”，最让宿迁市官员赞许的是宿迁市人民医院引进金陵药业和鼓楼医院集团。

　　2003年7月10日，宿迁市人民医院以7013万元向金陵药业股份有限公司转让70％股权。本来政府希望转让100％，但是因为卫生部的政策限制，只好转让70％。外界评价这是上市公司收购公立医院的第一例。

　　宿迁市人民医院的前身为教会医院，创办于1905年。作为一个地区长期具有垄断地位的医院，金陵药业股份有限公司在拓展金陵药业旗下南京鼓楼医院的品牌的同时，也是看中了宿迁市人民医院在当地的品牌影响力。

　　金陵药业股份有限公司党委副书记，现任宿迁市人民医院党委书记的凡金田在接受本报记者采访时称，这次转让实现了“资本、技术、市场”三者的最佳组合。

　　在引进资源以后，宿迁市人民医院在宿迁开始不断扩张。2005年6月，宿迁市人民医院采取技术扶持的方式，正式将宿迁市工人医院改造成为“南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院一分院”。据凡金田介绍，他们和工人医院是两年签一次协议，“两年以后如果董事会同意，也可以控股，或者兼并工人医院”，而且在金陵药业的计划里面，宿迁市人民医院正在宿迁市准备设立二分院、三分院。

　　一个不容忽视的问题开始显现——这样的扩张，是否会形成宿迁市医疗资源新的垄断。

　　宿迁市卫生局局长葛志健认为这是从增速到质量发展的必然过程。为了医疗资源的公平竞争，葛志健称，他们正在引进更加雄厚的医疗资源，其中上海东方医院即将在宿迁新办一所医院。此外，宿迁也准备和韩国的一些更加优势的医疗集团谈引进资源的问题。

　　但是，另外一方面，随着县市的医疗资源集中，特别是医护人员收入拉开差距，这也制约着医疗资源调配公平。

　　“随着交通的发展，乡镇的病人逐渐向县城云集，乡镇医院的分流并不够！”沭阳县仁慈医院院长王信成说。

　　在有170多万人口的沭阳，县城的“每家医院都过得不错”。

　　同时由于为了争夺更多的病源，各家县级医院开始大规模挖人。一时，沭阳县医疗骨干的身价倍增。一个副主任医师，周边地区只有月薪2000元左右，而在沭阳炒到3000元到4000元，有的医疗骨干年薪甚至拿到12万元。

　　而作为乡镇医院来说，只好在人员流失中感慨。

　　在沭阳县陇集镇医院当了30年医生的刘玉山告诉记者，在没有改制之前，医院还有职工七八十人，现在医疗外科骨干基本全部流失，主治医师只剩下五六个，全院减少到30人左右。

　　虽然政府在号召乡镇医院也要靠大、靠外、靠强，但由于经济等方面的限制，乡镇医院只能望洋兴叹。一位不愿意透露姓名的卫生局官员告诉记者，在这样的情况下，乡镇医院只能保证一些医疗骨干的高薪酬。

　　医疗费用

　　“病人就医，选择的是价格、技术、服务。在宿迁，价格呈现下降趋势，技术、服务在提升。”葛志健说。

　　宿迁市卫生局的一份材料中说：改革后的全市医疗服务价格连续五年下降。其中门诊费用市县级医院由1999年的 75.49元降低到70.19元，下降7％；乡级医院由37.62元降低到27.84元，下降了26％。同时每日病床收费、出院者平均医药费用都是大幅下降。

　　但本报记者在宿迁采访期间，随机抽取了一些病人，却得到“看病比起以前感觉还是贵了”的观感。

　　同样，根据《江南时报》报道，2005年5月江苏省卫生厅曾在宿迁专门就宿迁医改做过调研——走访40多家医疗机构，发放调查表267份，抽查门诊处方1065张，住院病历42份。最终得出的结果是市民的医疗费用没有下降，反而上升。

　　对于江苏省卫生厅的调研，葛志健称有此事，并且“与他们交换了意见”。

　　宿迁市一家民营医院——钟吾医院院长王家猛指出，现在出现费用下降的情况主要是因为，一些医院一直在扩张，运营成本在控制。“如果真的按照各种数据降下来，那么有的医院要关门的，这是开小商店和大商场的关系！”

　　随着医院规模的扩大，对于医院的赢利，很多医院的领导者并不讳言，而且认为医院的各项费用在下降。

　　数据显示，在业务收入上，宿迁市人民医院2004年已经达到9000多万元，而2005年1至6月份，医院的收入已经达到6500万元，同比增长54.2％。凡金田说，在5年之内，他们将会把这些收入再次投入到医院的建设中。

　　改革还要继续

　　五年改革已经过去了，宿迁平静了许多，但是一些新的苗头表明，宿迁的改革还有很长的路要走。

　　由于宿迁的医院卖完，所以各级政府的很多拨款也就停止。一年前，记者采访沭阳县中医院董事长魏从明的时候，他对中医院的中医科室的发展忧心忡忡，一年之后，这样的忧虑在办公室副主任章国杰的脑海中依然弥漫。

　　根据记者了解，在完成二次改制后，沭阳县中医院效益不断增加，但该院中医科却完全是在亏本经营，一步步在萎缩。没有改制之前，中医院还有一个专门的中医病区，现在已经消失。

　　由于科室收益与日剧降，所以医院原本招来的一些中医人才慢慢都转向西医。“医院还是要找一些发展比较快的项目！”一位医院职工如此说。以前苏州市中医院是沭阳县中医院的对口“扶贫”单位，但是当沭阳县中医院改为股份制以后，对口技术设备“扶贫”完全停止。

　　在改制前后，为了扶持中医发展，江苏省曾经计划为沭阳县中医院拨款15万元，同时市里、县里分别计划拨款30 万、60万元。但是由于改制，这些专项拨款随之停止，“改制后，你说资金是给谁？算谁的呢？”章国杰说。

　　同时，中医院一些老中医的中医药剂、药丸也在中医院开始慢慢消失，以前这些都是中医院的特色。2005年沭阳县中医院招到的中医方面的毕业生只有两人，2004年没有招到一人。章国杰对此很是担忧：“有一天，中医会不会在这里断了呢？”

　　更为重要的是，由于最初宿迁医改的时候，采取拍卖的方式，所以很多县级医院，尤其乡镇一级的医院处于一种“非理性”的投资，改制后医院经营日益艰难，加上职工不稳定因素，有很多医院不得不二次改制。

　　2005年6月30日，经过沭阳县卫生局等部门一个月的接管、评估，沭阳县陇集镇医院进行二次拍卖。其中有三四家参与拍卖。

　　由于大家都对二次改制的陇集镇医院的资产有了底，所以不再像第一次拍卖——盲目举牌，只求拿到医院的经营权。在第二次资产评估中，陇集医院的净资产竟然是负数。

　　在沭阳县陇集医院当了30年的医生刘玉山告诉记者，以前该医院在没有改制之前叫陇集中心卫生院，1958年就成立了，周边五个乡镇的老百姓都到这里来看病，“可以说在当地首屈一指”。

　　2001年陇集镇医院改制的时候，竟然拍出245万元的天价，这让刘玉山看得傻了眼，“我以为120万元左右就可以了！”而且这样的天价也大大出乎政府的预料。

　　第一次拍卖以后，新院长缴纳了90万元，随后的资金迟迟没有到位。沭阳县财政局社保股股长徐永涛告诉记者，在沭阳县所有的改制医院中，目前乡镇医院卖了之后还有300万元没有收上来，而在县级医院里面有1500万元没有收上来。

　　在陇集镇医院没有改制之前，一年的收入有100多万，最高曾经达到170万。改制以后，营业额却急速下降—— 2004年只有六七十万元的收入。随之职工工资下降了三分之二。

　　直到记者采访期间，陇集医院的职工工资只发到3月份，其中一个月的工资还是王雪田接手医院以后兑现的承诺。

　　“既然现在我竞拍了陇集医院，那么就应该重视其品牌，在制度建设上，将医院纳入正轨。”对于现状，王雪田依然充满信心。

　　事实上，像陇集医院一样，即使在宿迁一些大医院的改制中，都存在一个难以回避的问题——职工身份的置换，包括养老保险的缴纳等。正如沭阳县一位医院管理者告诉记者的，这个问题始终伴随着医改。

　　公共卫生体系浮现

　　在葛志健看来，宿迁的医改是一直贯彻卫生部的医改意图——坚持政府主导与市场机制相结合。葛志健说，政府主导主要是解决“公平”问题，市场机制主要是解决效率问题。

　　在“卖”医院之后，宿迁的医疗资产迅速膨胀。数据显示，2004年宿迁市的卫生总资产已经达到15.39亿元，比改制前的1999年的4.95亿元增加10.44亿元(其中民营资产9.65亿元)，增长了210.1％，民营卫生资产占全市卫生总资产的比例由1999年的1.2％上升到2004年的62.7％。

　　在卫生资产增加的同时，宿迁逐渐开始建立公共卫生体系。

　　此前，宿迁施行的是“医卫分离”。

　　在“一乡两院”制的构想下，宿迁在全市111个乡镇建立乡镇卫生院和乡镇医院。乡镇卫生院由政府举办，主要承担预防医疗保健服务、卫生监管等公共卫生的职能，不从事一般医疗活动，其人员、业务隶属县级卫生行政部门管理，人员经费列入县级财政预算；而乡镇医院则完全实现民营化。

　　据了解，在全市的乡镇卫生院中，按照人口万分之一的比例，公开招聘587名人员，由县财政每年补贴卫生院人员按每人6000元、院长8000元；在1418个村，平均每个村招聘1名专职防保人员，按照每年1200元的标准由财政给补贴。

　　但是，宿迁医疗系统的一位不愿透露姓名的官员认为，政府是将钱投到了公共卫生服务中，然而在乡镇一级的卫生院并不是按照改革预想的那样进行的。该官员指出，由于卫生院变成了事业单位，所以很多人想去。

　　不过，在政府看来，改革后有了资金，以前的难题就可以着手解决——财政有了钱就可以投入到公共卫生领域。数据显示，目前宿迁投资1780万元，建设疾控大楼；投资790万元的中心血站和投资650万元的“120”救护中心已经投入使用；投资8059万的市传染病防治中心也完成主体工程；投资1800万元的妇幼保健中心门诊改造已经完成。

　　“改革本身就是解决问题的过程，宿迁在医疗改革后当然也存在问题，不改革，老问题难以解决，但改革把过去的问题解决了，也还会有新问题发生，因此，改革永无止境。”45岁的葛志健的话意味深长。